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1993 Traditional Plan

福利和保险摘要（SBC）文件将帮助您选择一种健康 plan. SBC向你展示了你和 plan 是否会分担医疗保健服务的费用. 注:有关此费用的信息 plan (called the premium)将另行提供.

This is only a summary. 了解更多关于你们保险范围的信息, 或者要一份完整的保险条款, 请拨打1-800-291-1425或到 www.rpgwithme.com.  对于常用术语的一般定义，例如 allowed amount, balance billing, coinsurance, copayment, deductible, provider, or other underlined terms see the Glossary.  您可以在以下网址查看词汇表 http://www.healthcare.gov/sbc-glossary   或致电1-800-291-1425索取副本.

           

Important Questions Answers Why This Matters:
What is the overall deductible? $ 0
请参阅下面的常见医疗事件图表，了解此服务的费用 plan covers.
在你满足你的要求之前，有服务包括在内吗 deductible? Yes This Plan does not have a deductible. But a copayment may apply.
Are there other

deductibles for specific services?

 No You don’t have to meet deductibles for specific services.
What is the out-of-pocket limit for this plan? PPL*医生就诊费用400美元/家庭

$ 600 / family for PPL prescription drugs

非ppl医生就诊400美元/家庭

非ppl药物600美元/家庭

非ppl医院600美元/家庭

 The out-of-pocket limit 你一年最多能付多少钱. 如果你还有其他家庭成员 plan, the overall family out-of-pocket limit must be met.

 

* PPL表示参与 Provider List.

 
What is not included in

the out-of-pocket limit?

 使用品牌或非首选药物的额外成本，

balance-billing 收费，还有医疗保健 plan doesn’t cover.

(This plan has no premiums.)

 即使你支付了这些费用，它们也不计入 out–of–pocket limit.
如果你使用信用卡，你会付更少的钱吗 participating  provider? Yes. See www.rpgwithme.com

或致电1-800-291-1425获取参与名单 providers.

 This plan uses a Participating Provider List (PPL) network. 如果你使用a，你会付更少的钱 provider in the plan’s network. 如果你使用an，你将付出最多的代价 out-of-network provider，你可能会收到来自……的账单 provider 对于两者之间的差异 provider’s charge and what your plan pays (balance billing). Be aware your network provider might use an out-of-network provider 对于某些服务(如实验室工作). Check with your provider before you get services.
Do you need a referral to see a specialist? No You can see the specialist you choose without a referral.

 

 

 

All copayment and coinsurance 这张表中所示的费用是在你的 deductible has been met, if a deductible applies.

 

Common
Medical Event		 Services You May Need What You Will Pay 限制、例外 & 其他重要信息
Participating Provider

(你会付最少的钱)

 代表供应商

(You will pay the most)

如果你去医疗中心 provider’s office or clinic Primary care 去治疗受伤或疾病 $20 copay / visit $30 copay / visit None
Specialist visit $20 copay / visit $30 copay / visit None
Preventive care/screening/

immunization

 $20 copay / visit $30 copay / visit Routine physical exams are covered for ages under 6 and over 54; annually or semi-annually by a gynecologist; or by a specialist as part of the specialist’s care of a medical condition.

Copayments apply.
If you have a test Diagnostic test (x-ray, blood work) No charge No charge None
成像(CT/PET扫描，核磁共振) No charge No charge None
如果你需要药物来治疗你的疾病或状况

More information about 处方药保险 is available at www.rpgwithme.com.

 

 Generic drugs or

Preferred brand drugs

 $15 copay per 30-day supply

$5 copay 邮购每90天供应

 $30 copay per 30-day supply

 

 非邮购最多可供应90天.

 

 
 

可获得非专利药的品牌药

 $15 copay per 30-day supply.*

$5 copay 邮购每90天供应.*

*加上非专利产品和品牌产品之间的成本差异.

 $30 copay per 30-day supply,

加上品牌产品和普通产品之间的成本差异.

 

 如果开处方的医生获得了 medical necessity 授权使用该品牌药品将不需要额外支付费用.
非优选品牌药

 

 $15 copay per 30-day supply.*

$5 copay 邮购每90天供应.*

*加上大约等于首选产品和非首选产品之间成本差异的差额付款.

 $30 copay per 30-day supply,

加上大约等于首选产品和非首选产品之间成本差异的差额付款.

 如果开处方的医生获得了 medical necessity 如果获得授权，则使用非首选药物无需额外支付费用.
Preferred Specialty drugs

 

 

Non-Preferred Specialty drugs

 

 

 

 

 

Specialty drugs not on the Specialty Drug List

 CVS专业药房每30天供应5美元

 

CVS专业药房每30天供应5美元

 

 

 

 

CVS专业药房每30天供应5美元

在其他专业药房每30天15美元

 If Specialty drugs 在非网络专业药房获得，30美元/ 30天的供应 copay applies.

 

 

 

 Pre-authorization is required for all Specialty drugs.

 

All drugs on the Specialty Drug 清单必须从CVS专业药房获得.

 

If a Non-Preferred Specialty drug 在课堂上 Specialty Drug List is selected, 在非首选药物被覆盖之前，医生会被要求考虑使用首选药物.
如果你有门诊手术 Facility fee (e.g.(流动外科中心) No charge No charge None
Physician/surgeon fees No charge No charge None
如果你需要立即就医 Emergency room care $20 copay per visit $30 copay per visit Copay 仅适用于医生急诊室就诊的费用.
紧急医疗运输 No charge No charge None
Urgent care $20 copay per visit $30 copay per visit Copay 只适用于医生的费用为访问.
如果你住院的话 Facility fee (e.g., hospital room) No charge The plan 支付参与费的90% Provider rate.  受益人负责支付每年600美元以下的剩余费用 out-of-pocket maximum.  保持无害条款可能不适用. 除非病人的病情需要隔离，或者没有半私人房间，否则私人房间不会被覆盖.
Physician/surgeon fees $20 copay per visit $30 copay per visit Copay 仅适用于医生出诊的费用.
如果你需要心理健康、行为健康或药物滥用服务 Outpatient services $20 copay per visit

 

 $30 copay per visit

 

 酗酒和戒毒康复项目必须由认可的机构提供.
Inpatient services No charge The plan 支付参与费的90% Provider rate.  受益人负责支付每年600美元以下的剩余费用 out-of-pocket maximum.  保持无害条款可能不适用. 住院服务必须由认可的机构提供.

非PPL医院和相关福利的计划付款限于本应支付给PPL医院的金额的90%.
If you are pregnant  

Office visits

  

 

$20 copay per visit

 

  

 

$30 copay per visit

 

  

根据服务的类型，a copayment may apply.

Copayment 是否适用于以捆绑服务收费的分娩/分娩服务.

产妇保健可包括SBC其他地方所述的检查和服务(一).e. ultrasound.)
分娩/分娩专业服务 No charge No charge Copayment 是否适用于以捆绑服务收费的分娩/分娩服务.

 
分娩/分娩设施服务 No charge The plan 支付参与费的90% Provider rate.  受益人负责支付每年600美元以下的剩余费用 out-of-pocket maximum.  保持无害条款可能不适用.

 

 非PPL医院和相关福利的计划付款限于本应支付给PPL医院的金额的90%.
如果您需要帮助恢复或有其他特殊的健康需求 Home health care No charge No charge 必须经过熟练的医疗证明.
Rehabilitation services No charge No charge 必须经过熟练的医疗证明.
Habilitation services No charge No charge 必须经过熟练的医疗证明.
Skilled nursing care No charge No charge 必须经过熟练的医疗证明.
耐用的医疗设备 No charge Not covered 大多数设备必须通过DME购买 network provider.  有些设备必须事先得到批准.
Hospice services Not covered Not covered None
如果你需要牙齿或眼睛护理 Eye exam  

$46.77

 

  

Not Applicable

 

 每24个月投保一次.
Glasses $23.每个镜头单视力39

$35.09 per lens bifocal

$46.77 per lens trifocal

$58.47 per lens lenticular

$35.09 per contact lens

$33.13 frames

 Not Applicable 每24个月投保一次.

除非新的处方与最近的处方有20度或20度的变化，否则镜片将不会被覆盖 .50屈光度的球体或圆柱体的变化和镜片必须提高视力至少一条线的标准图表.
Dental check-up Not covered Not covered None

 

Excluded Services & Other Covered Services:

 

Services Your Plan 一般不包括(检查你的保险单或 plan 文件以获取更多信息和任何其他的列表 excluded services.)
·         Acupuncture

·捏脊护理

·整容手术

 

 ·         Dental care

·长期护理

·私人护理，除非有必要维持生命和ICU不可用

 

 ·常规足部护理

·减肥计划

 

 

其他适用服务（限制可能适用于这些服务）. 这不是一个完整的列表. Please see your plan document.)
·减肥手术

·         Hearing aids

 

 

 ·不孕症治疗（仅人工授精）

·在美国境外旅行时的非紧急护理.S.

 

 ·常规眼部护理

 

 

 

 

您继续承保的权利: 如果你想在保险到期后继续投保，有一些机构可以提供帮助. 这些机构的联系信息是:劳工部雇员福利保障管理局1-866-444-EBSA(3272)或www.dol.gov/ebsa/healthreform.

你也可以选择其他的保险, 包括通过购买个人保险 Health Insurance Marketplace. 有关的更多信息 Marketplace, visit www.HealthCare.gov or call 1-800-318-2596.

 

你的申诉和上诉权利: 有一些机构可以帮助你，如果你对你的 plan for a denial of a claim. 这种抱怨被称为a grievance or appeal. 有关您的权利的更多信息, 看看你将获得的医疗福利说明 claim. Your plan 文件还提供了提交文件所需的完整信息 claim, appeal, or a grievance for any reason to your plan. 有关您的权利的更多信息, this notice, or assistance, 皇冠搏彩中心:UMWA皇冠搏彩中心网站1-800-291-1425或劳工部雇员福利保障管理局1-866-444-EBSA(3272)或www.dol.gov/ebsa/healthreform.

 

Does this plan 提供最低基本保险?  Yes

最低基本保险 generally includes plans, health insurance available through the Marketplace 或其他个人市场政策，医疗保险，医疗补助，CHIP, TRICARE和某些其他保险. 如果你符合某些类型的 最低基本保险 你可能没有资格参加 premium tax credit.

 

Does this plan 符合最低价值标准?  Yes

If your plan doesn’t meet the 最低价值标准，你可能有资格获得 premium tax credit to help you pay for a plan through the Marketplace.

 

语言查阅服务:

西班牙语(Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1-800-291-1425 (TTY: 711)

他加禄语：Kung kailangan ninyo ang tulong sa他加禄语tumawag sa 1-800-291-1425 （TTY: 711）

中文(中文):如果需要中文的帮助,请拨打这个号码1-800-291-1425 (TTY: 711)

纳瓦霍语:Dinek ' ehgo shika at ' ohwol ninisingo, kwiijigo holne ' 1-800-291-1425 (TTY: 711)

––––––––看一些例子 plan 可能包括示例医疗情况的费用，请参阅下一节.––––––––––––––

 

PRA披露声明: 根据1995年的文书工作减少法案, 除非显示有效的OMB控制号码，否则任何人都不需要对信息集合作出回应.  此信息收集的有效OMB控制号为 0938-1146.  完成此信息收集所需的时间估计为平均值 0.08 hours per response, 包括复习说明的时间, 搜索现有的数据资源, gather the data needed, 完成并审查信息收集.  如果您对时间估计的准确性有意见或对改进此表格有建议, please write to: CMS, 7500 Security Boulevard, 办事员:PRA报告审批官, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.